Journée du dimanche 18 mars 2012 sur le circuit du Grand Sambuc

Il reste quelques places disponibles pour venir vous faire plaisir en toute sécurité sur le circuit du Grand Sambuc le 18 mars prochain.

Je vous rappelle qu'il est possible de venir rouler à la demi-heure, en libre accès à la demi-journée ou à la journée complète. Vous pouvez solliciter optionnellement un moniteur sur place afin qu'il vous coach durant votre roulage ou bien pour faire le plein de sensation à bord d'une BMW M3 Groupe N.

Vous trouverez le bulletin d'inscription en pièce jointe.

N'hésitez pas à me contacter pour toute demande.

A très bientôt.

FICHE D'INSCRIPTION A TELECHARGER

Circuit du Grand Sambuc
Dimanche 18 mars 2012 Journée Auto-Maitris

Merci de retourner ce formulaire complété accompagné du réglement à l'adresse suivante :
AutoMaitrise 105 Avenue Camille Pelletan 13003 MARSEILLE
⃣ Roulage Libre : 150€ la journée complète
⃣ Roulage Libre : 80€ la demi-journée
⃣ Roulage Libre : 35€ les 30 minutes

Je soussigné(e)................................................................................................
Adresse..................................................................................................................................................
Code Postal.............................. Ville......................................................................
Véhicule : Marque : ....................................... Modèle : ........................................
N° Immatriculation : ......................................
Compagnie d’assurance : .............................. N° Contrat : .................................................
Second pilote (Eventuellement) : Nom : ............................. Prénom : ................................

Déclare par la présente, entreprendre les séances de tours libres, sous mon entière responsabilité, à
mes risques et périls, renonçant ainsi irrévocablement pour moi-même et tous mes ayants droits, à
tout recours, à quelque titre que ce soit, (accidents, lésions corporelles et autres incidents matériels)
contre les organisateurs, les équipes de secours ainsi que les assureurs des personnes et sociétés
précitées.

Nous nous réserveons le droit d’exclure toute personne n’ayant pas respecté les consignes de sécurité (sans aucun remboursement de frais ou de dédommagement quelconque).
Je reconnait être seul responsable de mon véhicule et m’engage à ne pas prêter celui-ci à un autre conducteur sans que ce dernier n’ait signé préalablement un document identique à celui-ci ou qu'il ne soit mentionné à la section Second pilote.

Déclare être titulaire du permis de conduire et d’une assurance responsabilité civile pour mon
véhicule en cours de validité.

Fait à Vauvenargues, le 18 mars 2012.

Signature(s) précédée(s) de la mention

« Lu et approuvé » :


Si nous devions vous contacter, merci de nous laisser un n° de téléphone : ......................
et une adresse email : ......................................................................................